高铁血红蛋白血症

高铁血红蛋白是一种状态改变的血红蛋白，其血红素中的亚铁（Fe2+）被氧化成高铁（Fe3+）状态 。高铁血红蛋白水平＞8%-12%时可出现发绀。

硫化血红蛋白血症

凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质均能引起硫化血红蛋白血症，但患者同时有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量硫化氢为先决条件。此类发绀的临床特点是持续时间长，可达数月或更长时间，患者血液呈蓝褐色。

发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致SaO2降低所致。

发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和 度来表示。正常血液中含血红蛋白150g/L，能携带20vol/dl 的氧，此种情况称为100％氧饱和度。 正常情况下，从肺毛细血管流经左心至体动脉的血液，其氧饱和度为96%（19vol/dl），而静脉血的 氧饱和度为72%~75%（14~15vol/dl），氧未饱和度为5~6vol/dl，在周围循环毛细血管血液中，氧 的未饱和度平均约为 3.5vol/dl。当毛细血管内的还原血红蛋白超过50g/L时（即血氧未饱和度超 过6.5vol/dl）皮肤黏膜可出现发绀。但临床实践资料表明，此说法并非完全可靠，因为以正常血红 蛋白浓度150g/L计，50g/L为还原血红蛋白时，提示已有1/3血红蛋白不饱和。当SaO2为66％时， 相应动脉血氧分压（PaO2）已降至34mmHg（4.5kPa）的危险水平。事实上，在血红蛋白浓度正常的 病人，如SaO2<85％时，发绀已明确可见。但近年来有些临床观察资料显示在轻度发绀病人中， SaO2>85％占60％左右。此外，若病人吸入氧能满足120g/L 血红蛋白氧合时，病理生理上并不缺氧。而若病人血红蛋白增多达180g/L时，虽然SaO2＞85%，亦可出现发绀。而严重贫血（Hb＜60g/ L）时，虽然SaO2明显降低，但常不能显示发绀。因此，在临床上所见发绀，并不能全部确切反映动脉血氧下降的情况。

呼吸系统疾病：任何阻碍氧气进入肺泡或者影响肺泡界面的气体交换的疾病均可引起危及生命的发绀。

吸入氧减少：吸入气体中氧浓度（FiO2）降低可引起紫绀。高原环境下含氧量下降，可引起发绀。室内火灾时吸入了烟雾，这种情况下，环境FiO2降低引起的缺氧常伴有一氧化碳暴露引起的毒性（CO主要影响O2运输，在较小的程度上还会影响O2利用）和氰化物中毒（主要影响O2利用）。此外，烟雾颗粒引起的下呼吸道梗阻和直接热损伤导致的上呼吸道梗阻也很常见。

上气道梗阻：严重的上气道梗阻，如异物、哮吼、热损伤、会厌炎、细菌性气管炎、气管/支气管破裂或先天性气道异常，可迅速引起肺泡通气量降低以及低氧血症。

胸壁运动或肺扩张受限：胸壁运动或肺扩张受限后会很快发生发绀 。通常是重大创伤（如机动车碰撞）所致，包括胸外受压（如建筑物倒塌或泥石流的受害者）、连枷胸、开放性气胸、张力性气胸或血胸。

各种呼吸系统疾病：肺炎、慢性阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺动脉高压等。

心脏系统疾病：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺循环进行氧合作用而人体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发绀。常见于发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症、Eisenmenger综合征等。

神经系统疾病：任何导致呼吸用力减弱的神经系统疾病都能导致紫绀。应了解患者是否存在药物或毒素相关呼吸窘迫、中枢神经系统损伤、癫痫发作、屏气发作和神经肌肉疾病的病史。

此型发绀可分为：①瘀血性周围性发绀：常见于引起体循环淤血、周围血流缓慢的疾病，如右心衰竭、渗出性心包炎、心包填塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等；②缺血性周围性发绀：常见于引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病，如严重休克、暴露于寒冷中和血栓闭塞性脉管炎、雷诺（Raynaud）病、肢端发绀症、冷球蛋白血症等。

中心性发绀与周围性发绀同时并存，常见于全心衰竭。

高铁血红蛋白血症

高铁血红蛋白是一种状态改变的血红蛋白，其血红素中的亚铁（Fe2+）被氧化成高铁（Fe3+）状态 。高铁血红蛋白水平＞8%-12%时可出现发绀。病因分为先天性和获得性。先天性高铁血红蛋白血症的病因多为遗传性，为CYB5R3基因（编码Cyb5R）的双等位基因致病变异或产生血红蛋白M（Hb M）的珠蛋白基因（编码α、β或γ链）杂合性致病变异。可能出现发绀，但由于代偿性红细胞增多，有临床意义的组织缺氧罕见。大多数存在CYB5R3致病变异的个体仅红细胞出现Cyb5R下降。偶尔，其他细胞的酶活性降低（Ⅱ型疾病）可导致重度神经系统和发育异常。细胞色素b5缺陷是先天性高铁血红蛋白血症的罕见病因。获得性病因氨苯砜、抗疟药物、外用苯佐卡因、亚硝酸盐、硝酸盐、拉布立海和苯胺染料等可导致获得性高铁血红蛋白血症 。杂合性Cyb5R缺陷很可能使个体更容易受这些药物和化合物影响。

硫化血红蛋白血症

凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质均能引起硫化血红蛋白血症，但患者同时有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量 硫化氢为先决条件。此类发绀的临床特点是持续时间长，可达数月或更长时间，患者血液呈蓝褐色。

皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等皮肤和黏膜呈青紫色改变。

除发绀外，可能会合并一些其他临床症状，包括发热、胸闷、气短，心慌、活动后气短、胸痛、杵状指（趾）、神志改变等等

伴呼吸困难，常见于重症肺、心疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等；伴杵状指（趾），常见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病；伴意识障碍，常见于肺性脑病、某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功。

发绀是一种通常会引起人们关注的表现，但在肤色较深的患者中不太明显。因此，检查应包括受色素沉着影响较少的甲床、黏膜。周围性发绀患者通常有甲床紫绀、外周低灌注、肢端发冷，而舌和口腔黏膜仍为粉红色。脉搏血氧测定可辅助识别紫绀。脉搏血氧测定＜90%时通常需要辅助供氧。

呼吸或循环系统疾病引起的发绀，可出现呼吸过速。三凹征、啰音（湿罗音）、不对称呼吸音和/或哮鸣音提示下气道疾病、肺炎或肺水肿。若患者存在紫绀型CHD、早期心肌炎、肺栓塞、高铁血红蛋白血症或与通气不足相关的神经系统疾病（如昏迷、癫痫发作、肌无力），肺部听诊可能正常。

创伤性肺损伤可能有异常胸壁运动（如连枷胸），开放性胸部损伤，胸壁瘀斑或擦伤

伴有捻发音的皮下气肿，气管偏移，异常呼吸音，触诊肋骨、胸骨或肩胛骨时有局部压痛

发绀常伴有心动过速。而心动过缓是一个不好的表现，提示迫近的心肺衰竭，可闻及心脏杂音和S2增强或单心音。奔马律、触及心脏震颤和/或心尖搏动最强点的侧向移位提示心肌功能障碍伴肺水肿。

寒冷环境暴露引发的周围性发绀可出现外周血管收缩和肢端发冷。

动脉血气–伴有呼吸、呼吸控制或循环异常的发绀患者动脉血氧分压（PaO2）下降。在急性情况下脉搏血氧测定可用于替代动脉血气分析以识别和治疗发绀。在大多数周围性发绀患者中，体格检查可显示中心氧合情况，因此动脉血气分析检查不是必需的。

需要与类似于发绀表现的情况相鉴别：色素性病变、药物治疗（如，使用胺碘酮导致的皮肤灰蓝色改变、使用含银制品）、大范围的纹身、蓝色的衣服染料、摄入蓝色或紫色的食物（如，冰棒或风味冰淇淋），造成类似于口周发绀的表现。

发绀需要立即给呼吸支持纠正低氧血症及呼吸衰竭。休克患者需要立即纠正休克治疗。明确发绀原因后根据病因针对性治疗。

发绀需要立即给呼吸支持纠正低氧血症及呼吸衰竭，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧，严重者无创呼吸机、气管插管，有创呼吸机辅助呼吸，必要时ECMO支持。休克患者需要立即纠正休克治疗。

需要明确发绀原因后根据病因针对性治疗，感染性疾病可给与抗感染治疗，呼吸道梗阻需要立即解除梗阻，气胸、血胸等需要胸腔闭式引流；肺栓塞需要抗凝溶栓治疗；慢性肺部疾病需要治疗原发病；心脏疾病纠正心衰，先天性心脏病等可考虑手术治疗；高铁血红蛋白症治疗停止相关物质暴露、严重症状和/或高铁血红蛋白水平＞30%的患者用亚甲蓝或抗坏血酸治疗。

预防主要是积极治疗原发病、预防呼吸道感染性疾病；做好定期体检，如有任何不适应立即就医，适当加强体育锻炼，戒烟戒酒，饮食营养均衡，视情况可给与家庭氧疗。

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